a cura del dott. Salvatore Ambrosio
La Cartella Clinica assume significato di atto pubblico contenente l’attività del reparto nei confronti del singolo paziente durante l’intero ricovero.Tecnicamente documenta la storia clinica del paziente dal momento del ricovero sino alla sua dimissione.Generalmente, il primo foglio della Cartella Clinica, riporta dati relativi al reparto, il numero di ricovero e l’anno, i dati anagrafici del paziente (data di nascita, residenza, stato civile ed attività lavorativa, ecc.), la data e la diagnosi d’ingresso e la diagnosi di dimissione.
Opportunamente succederanno fogli relativi alla raccolta dei dati anamnestici e dell’obiettività (è compito del primo medico del reparto che visita il paziente compilare la parte anamnestica ma, la stessa può essere raccolta e quindi verbalizzata da un medico tirocinante - Decreto Ministeriale 28 ottobre 1975).Di seguito, il diario clinico documenterà dati, inerenti le condizioni, terapia in corso, richiesta di esami strumentali o di laboratorio, loro effettuazione e relativa refertazione.
Vi è poi il foglio in cui vengono trascritti i parametri fisiologici (pressione arteriosa, polso, respiro, temperatura, escreti secreti, ecc.), la cui compilazione è compito specifico dell’infermiere professionale che li rileva.Ove siano praticate emotrasfusioni, oltre alla loro segnalazione nel diario terapeutico, si procederà opportunamente a documentare (mediante relativa codice di riconoscimento della sacca) il lotto utilizzato; parimenti, il registro operatorio documenterà gli eventuali trattamenti chirurgici praticati.
Sotto il profilo legale, responsabile della corretta compilazione risulta il Primario del reparto (art. 7 DPR 27 maggio 1969, n. 128), mentre responsabile della corretta conservazione dei dati è il Direttore sanitario (art 5 DPR n. 128), al quale il coordinatore infermieristico destinerà la Cartella Clinica.
La direzione sanitaria ha l’obbligo di conservare per un tempo illimitato la Cartella.Va da sé che i dati contenuti in Cartella devono corrispondere a quelli realmente obiettivati, trascritti in tempo reale (sebbene il Legislatore considera lecito un lasso cronologico relativamente alla diagnosi).
Giova sottolineare, l’importanza dei dati fisiologici (oltre a quelli inerenti la terapia somministrata) riportati in Cartella, per nulla insignificanti rispetto agli altri rilievi, poiché tali dati, oltre alla palese importanza clinica, rivestono valore probatorio, rilevante soprattutto in caso di responsabilità professionale quando gli stessi appaiono in netto contrasto con quanto riportato nel diario clinico (ad esempio un andamento febbrile di tipo settico non adeguatamente trattato e con la segnalazione che il “decorso clinico è normale”).Di pari valore, risultano i dati desumibili dal Registro operatorio; a tale ultimo, l’attento perito potrà ricavare la descrizione delle diverse fasi operatorie, l’operatore chirurgico e relative equipe, tipo di intervento scelto, modalità di esecuzione, ecc..Anche per il Registro operatorio risultano obbligatori i requisiti richiesti dal Consiglio Superiore di Sanità, ovvero:
a) veridicità;
b) completezza;
c) chiarezza.
a) data, ora d’inizio ed ora della fine dell’atto operatorio;
b) nome del primo operatore e di quanti altri abbiano partecipato direttamente all’intervento;
c) diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita;
d) tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta;
e) descrizione chiara e particolarizzata della procedura;
f) sottoscrizione del primo autore;
Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del Registro che deve avvenire secondo quanto previsto per la Cartella clinica. I reati potenzialmente derivanti da una parziale o errata compilazione della Cartella Clinica consistono in: falsità (ideologica e materiale) in atto pubblico e omissione d’atti d’ufficio.
Ove risulti un danno dimostrabile nei confronti del paziente, il responsabile sarà chiamato al risarcimento in sede civile.
L’annotazione dei parametri giornalieri, la registrazione delle procedure diagnostiche svolte e della terapia prescritta, infatti, sono fondamentali per avere un quadro completo e sempre aggiornato sullo stato di benessere dei pazienti e soprattutto costituiscono un ottimo metodo di comunicazione tra tutto il personale preposto a vari livelli alla loro assistenza e cura. Emerge, quindi, quanto sia importante che questa comunicazione tra medici e infermieri o tra infermieri di turni consecutivi sia effettiva e che avvenga in maniera rapida, sintetica e sempre comprensibile avvalendosi di informazioni precise e dettagliate.Negli anni ’80 esistevano tre strumenti utilizzati dal personale sanitario per ogni reparto per annotare tutti i dati riguardanti lo stato generale dei pazienti, vari esami diagnostici prescritti e la terapia: il quaderno del rapporto infermieristico, il diario clinico e la Cartella clinica.
Sul quaderno del rapporto infermieristico che veniva utilizzato solamente dal personale infermieristico, veniva copiata la terapia (dal diario clinico), venivano riportate le consegne infermieristiche e venivano annotate tutte le procedure programmate per la giornata. Tale strumento, in cui potevano esserci degli errori, non veniva allegato alla Cartella clinica.Alla fine degli anni ottanta è stato sviluppato, in alcuni ospedali, un progetto per abolire il quaderno del rapporto infermieristico creando una Cartella infermieristica che venisse allegata alla documentazione del paziente, che potesse contenere più dati ma in cui la terapia medica venisse copiata sempre dal diario clinico.Una importante ed auspicata acquisizione si è verificata allorquando il Legislatore ha dettato l’ unificazione del rapporto infermieristico con il diario clinico e conseguente nascita della Cartella medico-infermieristica integrata.La Cartella infermieristica può quindi essere definita come quello strumento operativo e informativo utile per registrare, progettare, gestire, comunicare, valutare e documentare l’assistenza infermieristica.Già nel 1973, ad opera della legge n. 795, viene affermato che: “è funzione essenziale dell’infermiere professionale osservare le condizioni o gli stati fisici o emotivi che provocano importanti ripercussioni sulla salute e comunicare tali osservazioni agli altri membri del gruppo sanitario”.
Negli anni numerose critiche generava la su indicata legge poiché in essa non risultavano espressamente indicate le modalità ed i requisiti minimi propri di una corretta comunicazione da parte del personale infermieristico.
Il DPR n. 384 del 28 novembre 1990 recepiva l’accordo per il contratto collettivo dei dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale, nella parte in cui recitava: “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l’adozione di una Cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino”.
Straordinaria importanza assumeva il DM n. 794 del 1994 e, da ultimo, la legge n. 42 del 1999 (in sostanza quella che ha abrogato il mansionario) poiché sanciva il doveroso e fino ad allora soltanto auspicato riconoscimento della figura professionale dell’infermiere quale “professionista dell’assistenza”.
